Vincenzo Bellizzi^a, Luca De Nicola^a, Roberto Minutolo^a, Domenico Russo^a, Bruno Cianciaruso^a, Michele Andreucci^a, Giusappe Conte^b, Vittorio E. Andreucci^a

^aDivision of Nephrology, School of Medicine, University Federico II

^bDivision of Nephrology. School of Medicine, Second University of Naples, Italy

Введение

Меры профилактики формирования кальциевых камней, состоящих, как правило, из оксалата кальция, направлена, в первую очередь, на снижение концентрации в моче основных его компонентов – оксалата и кальция. Ранее предполагалось, что повышенное потребление кальция увеличивает риск образования кальцийсодержащих камней [1]. Недавние исследования продемонстрировали обратное – алиментарное потребление кальция снижает риск камнеобразования [2,3], что обусловлено связыванием оксалата [4], основного предрасполагающего к образованию кристаллов оксалата кальция фактора. Большее потребление кальция ведет к формированию в просвете кишечника нерастворимого оксалата кальция, в дальнейшем выводимого из организма [2]. Таким образом, суточное употребление 800 мг кальция с пищей в целях снижения всасывания оксалата является обоснованным [6], что приводит к уменьшению образования оксалата кальция несмотря на некоторое повышения уровня ионизированного кальция в моче.

Недавние исследования показали, что ситуация значительно сложнее: несмотря на тот факт, что повышенное употребление кальция с пищей ведет к снижению формирования кристаллов оксалата кальция в моче, кальций в виде добавок, принимаемых вне приема пищи, повышает риск камнеобразования [7]. Возможно, это связано с режимом питания: так, в первом случае кальций и оксалат употребляются одновременно, связываясь в кишечнике, что препятствует их всасыванию. Во втором случае, когда кальций употребляется с пищей, содержащей малое количество оксалата, либо между приемами пищи, его концентрация в моче значительно повышается, не влияя при этом на экскрецию с мочой оксалата, повышая тем самым риск камнеобразования.

Таким образом, более глубокое изучение факторов риска камнеобразования позволило радикально изменить рекомендации по питанию у пациентов с кальциевыми камнями. Тем не менее, на сегодняшний день нет исследований, демонстрирующих какой именно эффект на концентрацию факторов риска камнеобразования в моче оказывает кальций, входящий в состав воды, употребляемой между приемами пищи. Важность данного вопроса обусловлена тем, что увеличение потребления воды как минимум до 2 литров в день является краеугольным камнем в профилактике образования мочевых камней за счет разбавления мочи и снижения концентрации ионов в ней.

Нами проведено двойное слепое, рандомизированное, контролируемое исследование, целью которого является оценка влияния потребления большого количества кальция в составе питьевой воды на такие показатели как перенасыщение мочи и повышение кальций/цитраного индекса, являющиеся маркерами высокого риска формирования кальциевых камней.

Пациенты и методики исследования

В исследовании приняли участие 18 пациентов с идиопатическим кальциевым нефролитиазом (7 мужчин, 11 женщин; средний возраст 46±3 года), периодически наблюдавшиеся в нашей клинике в течение 7±1 месяцев. Критерием включения был хотя бы один эпизод камнеотхождения в анамнезе. Пациенты с установленной причиной МКБ (гиперкальциурия, первичный гиперпаратиреоидизм, почечный канальцевый ацидоз, гипероксалурия, саркоидоз, длительная иммобилизация, болезнь Педжета, а также прием кальцийсодержащих пищевых добавок, антацидов, глюкокортикоидов, витамина D и ацетазоламида) исключались из исследования. Предварительно всем пациентам был выполнен анализ мочи с целью исключения инфекций мочевых путей, а также ультразвуковое исследование почек и мочевыводящих путей, исключившее наличие резидуальных камней и гидронефроза. Дополнительными критириями исключения являлись артериальная гипертензия >140/90 мм.рт.ст., протеинурия > 0,2 г в день, креатинин сыворотоки крови > 1,2 мг% и заболевания ЖКТ.

Протокол исследования

Срок наблюдения составил 3 недели, в течение которых пациенты питались в соответствии с диетой, обеспечивающей потребление 800 мг кальция, 300 мг магния, 180 мЭкв натрия, 1200 мг фосфора, 1,2 г/кг белка и 35 ккал/кг массы тела.

Первое базовое обследование проводилось через неделю после начала употребления 2 литров водопроводной воды ежедневно (г. Неаполь, содержание (Ca – 63±8 мг/л). В последующем пациенты поочередно в течение недели получали 2 различных вида бутылированной минеральной воды, доступной в Италии: слабоминерализованную (Fuiggi, Ca – 22 мг/л) или сильноминерализованную (Sangementi, Ca – 255 мг/л). Вода приготовлялась человеком, не задействованным в качестве исследователя, и выдавалась пациентам в 1-литровых бутылках, маркированных только кодом А или В, обозначавшим тип воды. Ключ к коду хранился в закрытом конверте в течение всего исследования и был оглашен только по окончании всех лабораторных исследований и статистического анализа. В ходе базового исследования каждый вид воды принимался в течение 1 недели. Согласно нашему предписанию, пациенты употребляли необходимое количество воды в день (2 л), разделяя его на равномерные порции между приемами пищи.

По завершении каждого из трех этапов исследования, пациенты направлялись в поликлиническое отделение, где измерялась масса тела, артериальное давление и частота сердечных сокращений, а также выполнялся анализ крови (общий белок, кальций, фосфор, мочевина, креатинин, натрий, калий, мочевая кислота, щелочная фосфатаза и пататгормон). Образцы суточной мочи, собранной в течение последних двух дней этапа исследования использовались для определения кальция, фосфора, мочевины, креатинина, калия, натрия, мочевой кислоты, цитрата, магния, кислотности и осмоляльности.

Результаты

В таблице 1 приведены данные клинического обследования пациентов по истечении каждой из 3 недель исследования. Функция почек, уровень АД и масса тела пациентов оставались неизменными в течение всего исследования. Неизменной оставалась и суточная экскреция креатинина (15-20 мг/кг/день), что демонстрирует точность сбора суточной мочи.

Таблица 1. Клинические показатели больных идиопатическим нефролитиазом по окончании каждой из 3 недель приема различных видов воды.

Изменения концентрации литогенных факторов в зависимости от типа употребляемой воды приведены в таблице 2. Диурез и осмоляльность мочи оставались неизменными в ходе исследования, что указывало на точность соблюдения пациентами водного режима. Употребление жесткой воды сопровождалось повышением pH мочи, что связано с высоким содержанием бикарбонатного иона (1031 мг/л в жесткой воде, 73 мг/л – в воде Fiuggi). Ощелачивание мочи, как следствие, повлекло за собой повышение концентрации мочевой кислоты.

Таблица 2. Литогенные факторы риска в моче больных идиопатическим нефролитиазом по окончании каждой из 3 недель приема различных видов воды.

* p < 0,05 в сравнении с другими группами, ** p < 0,05 в сравнении с группой, употреблявшей водопроводную воду, *** p < 0,05 в сравнении с группой, употреблявшей жесткую воду

Концентрация ионов кальция в моче была значительно выше у пациентов, употреблявших жесткую воду, в сравнении с теми, кому назначалась вода Fiuggi и водопроводная вода. Таким образом, употребление воды с высоким содержанием кальция между приемами пищи действительно приводит к повышению экскреции этого микроэлемента, не влияя при этом на экскрецию оксалата. Поскольку уровень цитрата в моче в период употребления жесткой воды существенно не менялся, повышение экскреции кальция привело к значительному увеличению кальций-цитратного индекса, сравнительно с группой пациентов, употреблявших воду Fiuggi. Кроме того, употребление последней характеризовалось меньшей экскрецией ионов магния, вследствие различного их содержания в разных видах воды (16,4 мг/л в жесткой воде и 5,7 мг/л в мягкой). Тем не менее, это явление не повлияло на риск камнеобразования, поскольку соотношение кальций/магний оставалось неизменным во всех группах сравнения.

Сывороточный уровень кальция, фосфора, мочевой кислоты, общего белка, щелочной фосфатазы и ПТГ не варьировали при смене типа воды (таблица 3).

Таблица 3. Сывороточный уровень веществ у больных идиопатическим нефролитиазом по окончании каждой из 3 недель приема различных видов воды.

Обсуждение

Недавние проспективные исследования, подтверждая ранние предположения, показали, что ограничения приема кальция с пищей приводит к большему насыщению мочи оксалатом кальция [9], а повышенное его потребление с пищей снижает риск камнеобразования [2,3,7]. Таким образом, адекватное содержание кальция в пище необходимо для снижения риска камнеобразования [6]. Тем не менее, влияние жесткости воды и, соответственно, содержания кальция в ней на риск нефролитиаза при употреблении вне приемов пищи остается вопросом дискутабельным [12-16]. Данный аспект исключительно важен, поскольку наиболее частой рекомендацией при проведении профилактики нефролитиаза является увеличение объема потребляемой жидкости вне приемов пищи.

Основным результатом исследования является тот факт, что в сравнении с водой Fiuggi (50 мг кальция/сут) потребление дополнительных 500 мг кальция в сутки при употреблении жесткой воды приводило к существенному повышению кальциурии, не влияя на экскрецию оксалата. Таким образом, употребление жесткой воды между приемами пищи повышает риск рецидивного камнеобразования, приводя к перенасыщению мочи оксалатом кальция, что является одной из главных причин нефролитиаза [2,3,8,9].

Приведенные результаты позволяют оспорить ранее опубликованные данные о влиянии жесткости воды на факторы риска литогенеза. Ранее сообщалось, что употребление жесткой воды с высоким содержанием кальция приводит к связыванию оксалата в кишечнике, обуславливая снижение его экскреции с мочой и уменьшая риск камнеобразования [14,15,17]. Важно отметить, что в этих работах не указывалось, как употреблялась вода – во время или вне приема пищи. Очевидно, что столь различные эффекты жесткой воды в разных исследованиях обусловлены режимом ее приема по отношению к приему пищи.

Таким образом, данное рандомизированное, контролируемое исследование доказывает, что употребление жесткой воды с высоким содержанием кальция вне приемов пищи повышает уровень кальциурии и приводет к перенасыщению ее кальцием вследствие неизменного уровня оксалурии. Высокий риск камнеобразования в этом случае обусловлен значительным увеличением кальций-цитратного индекса. Употрбление мягкой воды (Fiuggi), в свою очередь, данный риск снижает.

Статья взята с http://www.acquafiuggi.ru/research/article.shestiperov

Если Вы не нашли ответ на Ваш вопрос, если у Вас возникли вопросы по данному заболеванию или услуге, позвоните нашим специалистам по тел. +7 (495) 978-22-82.
Данное лечение может иметь противопоказания в конкретном случае.